0087 健康保険５ 現物給付

健康保険の給付には健康保険法で定められた給付「法定給付」と、保険組合が独自の規約に基づいて行われる「付加給付」とがあります。紹介するのは法定給付で、付加給付については調べていません。

それから給付の方法として先日説明した「現物給付」と還付である「現金給付」とがあります。負担金の割合に関しても前述したとおりで、本人（被保険者）と家族（被扶養者）の負担金の割合は同じです。

給付内容についても殆ど同じですが、本人と扶養家族とでは給付名称の違いがあります、例えば本人の時は「療養費」であっても扶養家族への給付は「家族療養費」と呼んだりしますが、ここでは省略します。そして以下の病気や事故は業務外であることが前提で、病院で受診する際、当然ながら保険証の提示が必要です。
以下は現物給付の場合です。

１， 療養の給付　→　病気やケガをしたとき
診察、投薬、処置、手術、入院、看護など必要な治療を受ける。

２， 保険外併用療養費　→　大学病院などで高度先進医療等を受けたとき
高度な治療を受けたとき、一般診療にあたる部分は保険適用となり、それ以外は保険外とみなされ個人的費用となります。適用となる部分は現物給付です。

保険外は「評価療養」と「選定療養」に区分けされ、評価療養は新薬や最新技術等の治療で保険適用範囲でないもの、選定療養とは入院時の個室や金歯を入れたとき等の自分で治療や環境を選択したときです。どちらも基礎的な医療行為、例えば新薬投与を注射で行った場合、新薬そのものは保険外で自己費用となり、注射という行為は一般診療にあたり保険適用となります。この評価療養と選定療養は治療を受ける際に決まりがあり、「内容と費用の掲示」「説明→納得→同意」「領収書の発行」が病院側に義務づけられています。

３， 入院時食事療養費　→　入院中にかかる食事の費用
食事療養標準負担額が自己負担となり、あとは現物給付になります。1日に3食を限度に一般は260円となっています。ただし所得等の条件で異なる場合あり。

４， 入院時生活療養費　→　65歳以上の高齢者が長期入院した場合にかかる費用
生活療養標準負担額が自己負担となり、あとは現物給付になります。一般には1食あたり460円と居住費が1日当たり320円で、これも所得等の条件で異なる場合があります。

５， 訪問看護療養費　→　在宅看護サービスを受けたときの費用
末期ガン、難病、重度障害など主治医が患者の自宅で継続療養の必要状態であることを認めなければ該当しない。そして主治医の指示により訪問看護ステーション派遣され、在宅の療養サービスを受けたとき給付される。
尚、対象となる訪問看護ステーションとは、医療法人で都道府県知事の指定を受けた指定訪問看護事業者に限る、となっています。

以上が「現物給付」にあたる給付の種類と内容です。しかし、ご承知の通り各種類、上記以外に細かい条件や、もしくはデータが古く改訂されている箇所があるかも知れません、詳細や確認に当たっては保険者または厚生労働省のホームページでお願いします。

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